Operačně lze provést rekonstrukci postižených vazů, především však reponovat a osteosyntézovat fibulu a Volkmannův výlomek. Při ruptuře syndesmózy musí být dočasně zaveden šroub transfibulotibiálně. Výkon zajišťujeme sádrovou imobilizací. V případě poškození vazů dojde ke konzolidaci až po 6 týdnech. Postupná zátěž v ortéze je individuální a odvisí od řady faktorů. Průvodním jevem může být Sudeckův algodystrofický syndrom s celou průvodní symptomatologií (oběhové poruchy, edém, osteoporóza, bolest, omezení hybnosti).

Kompresivní zlomeniny - hovoříme o tzv.zlomeninách pylonu, což je distální část bérce. Jsou to vesměs zlomeniny kominutivní. U všech je v různém rozsahu poškozena kloubní plocha horního hlezenného kloubu (obr. zlom pyl). Konzervativní postup nemá naději na úspěch. Operační rekonstrukce se však také nemusí vždy podařit. Pak je nutné zvážit artrodézu nebo kloubní náhradu. Tyto výkony lze provést odloženě.

Operačně lze provést rekonstrukci postižených vazů, především však reponovat a osteosyntézovat fibulu a Volkmannův výlomek. Při ruptuře syndesmózy musí být dočasně zaveden šroub transfibulotibiálně. Výkon zajišťujeme sádrovou imobilizací. V případě poškození vazů dojde ke konzolidaci až po 6 týdnech. Postupná zátěž v ortéze je individuální a odvisí od řady faktorů. Průvodním jevem může být Sudeckův algodystrofický syndrom s celou průvodní symptomatologií (oběhové poruchy, edém, osteoporóza, bolest, omezení hybnosti).

Kompresivní zlomeniny - hovoříme o tzv.zlomeninách pylonu, což je distální část bérce. Jsou to vesměs zlomeniny kominutivní. U všech je v různém rozsahu poškozena kloubní plocha horního hlezenného kloubu (obr. zlom pyl). Konzervativní postup nemá naději na úspěch. Operační rekonstrukce se však také nemusí vždy podařit. Pak je nutné zvážit artrodézu nebo kloubní náhradu. Tyto výkony lze provést odloženě.

Zlomeniny oblasti hlezenného kloubu

- extraartikulární (supraartikulární): dvouúlomkové (obr.suprak zlom dvojúlom)
metafyzární kominuce (obr. suprak zlom kom)
- intraartikulární:
Luxační se klasifikují (Weber) dle výše zlomeniny fibuly (obr. Weber klasif):
A: Linie lomu probíhá ve výši kloubní štěrbiny hlezna (pod syndesmózou), fibulotalární vaz je intaktní.
B: Linie lomu je ve výši fibulotalární syndezmózy, v 50% bývá poškozena.
Může dojít ke zlomenině mediálního kotníku (tzv. bimaleolární), i k odlomení
zadního metafyzárního fragmentu = Volkmannův trojúhelník (tzv. trimaleolární
zlomenina - obr. Weber B).
C: Linie lomu je nad syndesmózou (někdy až v subkapitální oblasti = zlomenina Mesoneuvova - obr. Mesoneuv ), fibulotalární vaz je vždy postižen. Trhá se deltový vaz (obr. Weber III) či odlomuje mediální kotník, i Volkmannův trojúhelník
Pokud u typu B, C nedojde k zlomenině mediálního kotníku, předpokládáme poškození vnitřního deltového vazu.

Zlomeniny diafýz bércových kostí

Zlomeniny bérce často provázejí komplikace - prodloužené hojení,paklouby, angulační deformity. Procento infektu je vyšší než u jiných zlomenin. V dětském věku to však neplatí.
Vesměs jde o působení přímého (poněkud lepší prognóza výsledků) i nepřímého násilí na bérec. Časté jsou úrazy sportovní a dopravní. Značné procento zastupují zlomeniny otevřené.
Klasifikační kritéria navrhla řada autorů (např.Müller, Allgöwer, Nazarian, Johner). V praxi se osvědčuje základní dělení do tří skupin:
- jednoduché bez kominuce, s jednou linií lomu
- kominutivní s motýlovitým fragmentem,kdy jedna stěna kortikális je proťata jednou
lomnou linií, zbývající kortikális mnohočetně
- vícečetná kominuce kortikális (segmentární a veškleré kominutivní zlomeniny -
obr. víceúlomková)

Všechny uvedené typy se mohou členit do dalších skupin dle morfologických kritérií:
- spirální zlomeniny vzniklé nepřímým násilím (bez i s mezifragmenty)
- zlomeniny z přímého násilí s dislokací ad axim

Většinu zlomenin bérce u dětí léčíme konzervativně. U dospělých indikujeme osteosyntézu častěji. Možností je nitrodřeňová technika zajištěným hřebem. Jinde je možné použít dlah, šroubů i zevní osteosyntézy, jejíž uplatnění je především při poškození měkkých tkání, otevřených zlomenin , vícečetných kominucí a řešení zlomenin hypotroficky postiženého bérce.
Hojení je u dospělých vždy zatíženo jistým rizikem. Těsně podkožně situovaná stěna tibie je již v okamžiku úrazu ohrožena ischémii a tenká povrchová vrstva měkké tkáně rovněž. Ischemická oblast umožňuje prostup infektu, který brání kvalitě kostního hojení. Proto infikované paklouby jsou v této krajině obecným nebezpečím. Rovněž operace nerespektující specifitu bércové krajiny, může být příčinou následných komplikací. Vzhledem k anatomické situaci (tři svalové lóže - přední tibiální, zadní tibiální a peroneální se silnými skupinovými fasciemi) je zde vysoké riziko kompartement syndromu - přetlaku v anatomicky limitovaných zmíněných třech zónách, s projevy ischemie a denervace. Následkem jsou pak trvalé invalidizující změny (svalové fibrózy, parézy).

Zlomeniny proximální části bérce

Existuje řada klasifikací i s ohledem na poškození vazivového aparátu (Moor, Tscherne, AO). Tscherne například rozděluje tyto zlomeniny do 3 typů:
-okrajové zlomeniny (včetně abrupcí a impresí okrajů kloubních ploch mediálního kondylu
s vazivovým postižením),
-zlomeniny plató (obr.zlom plató):
- odlomení laterálního kondylu
- imprese laterálního kondylu
- odlomení laterálního kondylu s impresí
- bikondylární zlomeniny (jsou obvykle provázeny poškozením menisků a stabilizačního aparátu kloubu),
-luxační zlomeniny (obr. kond zlom):
- odlomení mediálního kondylu (nejčastější )
- kompletní odlomení kondylu,kdy linie lomu zasahuje do kontralaterálního interkondylického segmentu
- čtyřfragmentové zlomeniny.

V terapii dominuje aktivní chirurgický postup.U zlomenin plató operujeme technikou podpůrných šroubů a dlah (obr. rekonstr zlom) často s použitím auto či homogenních spongiózních kostních štěpů.
V dětském věku převažují proximální epifyzeolýzy (Salter-Harris I-II) nad epifyzárními frakturami (Salter-Harris III-IV). Typickým úrazem období dospívání je intraartikulární abrupce interkondylické eminence, která vzniká obdobným rotačněaxiálním násilím jako ruptury předního zkříženého vazu či sdružené úrazy „měkkého kolene“ u dospělých. U epifyzeolýz (S-H I-II) postupujeme většinou konzervativně, u dalších zmíněných dětských úrazů jsme operačně aktivnější, zejména u dislokovaných interkondylických eminencí, které je možné ošetřit i artroskopicky.

Zlomeniny čéšky

Jde o nitrokloubní zlomeninu, kde vlivem silného čtyřhlavého svalu téměř vždy dochází k dislokaci, a tak je zlomenina většinou indikována k operaci.
Léčení: Jednoduchou příčnou zlomeninu ošetříme drátěnou cerkláží, kterou zavádíme ve tvaru obdélníku na přední ploše čéšky za kontroly kongruence femoropatelárního skloubení.
Víceúlomkové zlomeniny nejprve dílčí osteosyntézou připravíme jako jednoduché horizontální, potom zavedeme rovněž cerkláž.
Po nezbytné rigidní fixaci můžeme zahájit funkční zatížení s příslušnou ortézou již za 3 - 4 týdny.

Suprakondylické a kondylární zlomeniny femuru

V etiologii často přímý náraz na flektované koleno. U dětí se vyskytuje jako distální femorální epifyzeolýza typu Salter-Harris I-IV.
Rtg ukáže rozsah postižení:
- extraartikulární zlomeniny (šikmé, spirální, příčné, typu obráceného T s volným fragmentem mediálním či laterálním, kom inutivní víceúlomkové).
- intraartikulární
zlomeniny jednotlivých kondylů svisle sagitální či frontální (zadní vrchlík)
tříúlomkové zlomeniny T či Y
Y zlomeniny s metafyzární crush zónou (obr. Y suprak)
kompletní víceúlomkové zlomeniny kondylární (obr. kondyl crush)

U všech typů postupujeme radikálně. Způsob osteosyntézy závisí na typu zlomeniny (dlahy rovné, úhlové, šrouby, zevní osteosyntéza). Odložené rekonstrukce jsou velice svízelné a nezřídka již indikované k náhradám.

Subtrochanterické zlomeniny femuru

Zlomeniny této lokalizace mají obvykle horizontální linii lomu s dislokací ad peripheriam. Prakticky vždy jsou nestabilní. Konzervativně léčíme pouze subtrochanterické zlomeniny menších dětí, jinak se vždy operačně snažíme o anatomickou repozici a stabilní osteosyntézu.


Zlomeniny diafýzy femuru

Jde o často se vyskytující zlomeniny jak u dětí, tak u dospělých. Příčinou je přímé i nepřímé násilí při pádech, sportu , autonehodách.
Rentgenogram rozliší charakter linie lomu a posun úlomků. Dislokace je dána výší zlomeniny. Uplatňuje se zde tah gluteálního komplexu a m.iliopsoas na horní fragment, pokud je zlomenina situována níž, uplatní se síla adduktorů a proximální úlomek je spíš addukován. éměř v každém případě konstatujeme také dislokaci cum contractione. Naopak rtg nález s odtažením úlomků u polytraumatizovaných budí podezření na traumatickou míšní lézi.
Kromě uvedených dvouúlomkových zlomenin s rozličným typem linie lomu se samozřejmě setkáváme s úrazy komplikovanějšími, s meziúlomky , které mohou být deperiostovány, avitální, crush zlomeniny postihující celý střed diafýzy, navíc jako součást polytramatu (obr. Crush zlom).
Léčení: V dětském věku preferujeme léčbu konzeravtivní. U dětí do 5 let přináší dobré výsledky náplasťová vertikální extenze Bryant-Schedeho (obr. Bryant - Schede), kterou po 3 - 4 týdnech dle stáří dítěte doléčíme v sádrové spice. U dětí starších (do l0 let věku) je v léčbě používán trakční stolek dle Webera (obr. Weber), který vyžaduje transskeletálně zavedené dráty, na něž je uplatňován tah v dlouhé ose femuru. U zlomenin komplikovanějších raději operujeme zásadou tzv. miniosteosyntézy s možností pooperačního ošetření v sádrové spice. Zraněné dospívající indikujeme k operaci vždy. K osteosyntéze používáme elastické Prévotovy pruty, stále má své významné místo technika dlahová, v paletě možností zůstal i klasický postup Küntscherův (bez předvrtání dutiny diafýzy).
U dospělých jsou nároky na stabilnost osteosyntézy vysoké. K těmto operačním výkonům patří veškerá paleta osteosyntretických možností ; řešení je individuální nejen dle situace oseální, ale všech struktur krajiny stehenní a také dle celkového stavu pacienta (polytrauma).

Intraartikulární zlomeniny horního konce femuru u dětí

Tyto zlomeniny bývají v dětském věku vzácné. V etiologii dominuje velké násilí (pády s výše, pády s velkou dynamikou, autonehody).
Převládají mediocervikální a bazicervikální zlomeniny spíš s jednou lomnou linií. Riziko následných ischemických změn je však obdobně vysoké jako u dospělých, proto jsou nároky na časnost rekonstrukce a její kvalitu vysoké. V primární terapeutické rozvaze nic jiného než anatomická repozice nepřichází v úvahu, k diskusi patří technika osteosyntézy. Tato musí respektovat zachování kvality a biologické aktivity fyzárních oblastí této krajiny. Proto je způsob operační intervence vzhledem k věkové kategorii zraněného dítěte individuální.

Pertrochanterické zlomeniny femuru

Tato skupina úrazů kosti stehenní zahrnuje jak zlomeniny relativně jednoduché s čistou intertrochanterickou linií, tak zlomeniny kominutivní s jedním či více meziúlomky (bývají obvykle tři: hlavice s částí krčku,fragment malého trochanteru , diafýza - obr. pertroch zlom).
V obecné praxi, navzdory veškerým klasickým dělením, pertrochanterickými zlomeninami obvykle nazýváme právě ony kominutivní a název zlomeniny intertrochanterické vyhražujeme pro zlomeniny dvojúlomkové s jednou linií lomu.
Návrhů na chirurgická řešení je celá řada a jde o problém stále aktuální. U řady pertrochanterických i subtrochantericých zlomenin lze např. uspět i nitrodřeňovou Enderovou osteosyntézou. Vzhledem k etáži zlomenin, tím i vaskulární situaci a relativně velkému nitrokloubnímu fragmentu je riziko následné ischemické nekrózy menší. Proto snaha o primární rekonstrukci je vždy namístě. U těchto operací využíváme celou šíři osteosyntetických prvků.

Naprostá většina zlomenin v této lokalizaci je indikována k operaci. Výjimkou je nepříznivý interní nález, který operaci kontraindikuje.
Prognóza zhojení operační rekonstrukce závisí na biologickém stáří zraněného a na průběhu linie lomu. Dosud platí Pauwelsovo dělení intrakapsulárních zlomenin na 3 typy: I.typ, kdy linie lomu svírá horizontální úhel 30 st., II. typ 50 st., III.typ 70 st. (obr. Pauwels děl).
U prvého typu působí na lomné plochy tlakové síly, zatímco u III. typu síly kluzné. Z toho vyplývá, že u II. a III. typu jsou kladeny větší nároky na kvalitu osteosyntézy, protože nebezpečí z nestability je tu větší. K možnostem řešení může v těchto případech přispět korekční klínovitá valgizační osteotomie v nižší etáži proximální části femuru, která změní vertikální průběh linie lomu v horizontálnější (např.v Pauwels typ I). Při operaci je vždy nutné postupovat individuálně . Nároky na kvalitu anatomické repozice jsou v celé intrakapsulární oblasti horního konce femuru vysoké. Kritériem je hodnocení tzv. Gardenova úhlu (obr. Gard úhel), který je tvořen osou těla kosti stehenní a původním tlakovým systémem trabekul krčku. Tento úhel je v AP projekci l60 st. a v axiální l80 st. Za příznivou repozici se považuje rozmezí v AP l55-l80 st. a axiální změna přímého úhlu nesmí převýšit 20 st. Specificky je nutné volit i osteosyntetický materiál (šrouby, úhlové dlahy a pod.). Pokud jde o zlomeninu u starého pacienta nebo její typ disponuje k avaskulární nekróze bez naděje na zhojení, primárně indikujeme endoprotézu. V situaci již rozvinuté koxartrózy volíme totální kloubní náhradu.

Zlomeniny krčku femuru

Zlomeniny této oblasti skeletu jsou, zejména u starších lidí, stále závažným terapeutickým problémem. Pacienta může ohrozit jednak tuková embolizace bezprostředně související s úrazem, jednak interkurentní choroba (pneumonie z venostázy), jednak nesprávně vedené léčení, které nemá naději na zhojení.

Dělíme je na:
- mediocervikální neúplné či úplné bez dislokace
- mediocervikální addukční (varózní)
- mediocervikální s úplnou separací (obr. mediocerv)
- bazicervikální

Subkapitální zlomeniny femuru

- nedislokované
- tzv. valgózně zaklíněné s impakcí menší či větší než 15 stupňů (obr.imp subkap )
- úplné separace hlavice dislokované do varozity a anteverze (obr. subkap separ )

Zlomeniny hlavice i subkapitální se obvykle vyskytují ve 2 - 4 deceniu, často jako součást
polytraumatizmů. Bez kvalitního rtg a CT zhodnocení nelze přistoupit k primárně otevřené repozici. Vzhledem k relativně malým nitrokloubním fragmentům bez vlastního zdroje vaskularity je riziko ischemické nekrózy vysoké. I u impakčních zlomenin je intraoseální cévní řečiště hrubě narušeno.

Luxační zlomeniny femuru

Kromě femorální luxace obvykle provázené zlomeninami acetabulárními, jsou zde časté také zlomeniny hlavice. Pipkin je dělí do 4 typů dle lokalizace fragmentu (vrchlík hlavice) vůči fovea capitis.
Rekonstrukční operace mají svůj význam pouze u biologicky mladých pacientů.

Zlomeniny hlavice femuru

- odlomení vrchlíku v oblasti lig.capitis femoris (obr.zlom hlav fem )
- depresní zlomeniny hlavice (vpáčení zóny kovexity hlavice)
- transcervikální zlomeniny hlavice

Úrazy v oblasti femorální

Luxace jsou obvykle provázeny zlomeninami. U zadních luxací bývá například odlomena zadní hrana acetabula eventuálně celý zadní pilíř, může ji provázet i kominuce dna acetabula. Zároveň může být postižen i skelet femuru (viz dále). Proto je třeba na možnost přidružených zlomenin pamatovat a speciálními rtg projekcemi (AP ,šikmá obturátorová, šikmá ilická) včetně CT vyšetření je ozřejmit či vyloučit. Operační rekonstrukce zadní stěny acetabula je vždy oprávněná. Odložené výkony (např. u polytraumatizovaných) jsou zatíženy rizikem nesnadné rekonstrukce a rizikem celkové intolerance pacienta k tzv. druhému (rozuměj operačnímu) inzultu.