Luxace v kyčelním kloubu

Čisté úrazové vymknutí se vyskytuje zřídka, spíše u dětí. Dle polohy hlavice vůči kosti pánevní rozlišujeme luxaci: horní - ilickou, zadní - ischiadickou, přední - pubickou a dolní - obturatorní.
Nejčastější zadní luxaci klinicky diagnostikujeme podle relativního zkrácení končetiny, kterou pacient udržuje ve vnitřní rotaci. Základem diagnózy je však rentgenogram, příp. CT vyšetření (viz níže).
Léčení: Prosté zadní luxace reponujeme v celkové anestézii v poloze pacienta na zádech. Zraněnou končetinu ohneme v koleni do pravého úhlu. Silným tahem v ose femuru provádíme distrakci. Poté stehno převedeme do abdukce a za současné zevní rotace se snažíme
přesmyknout luxovanou hlavici do kloubu. Po repozici zpravidla k odlehčení traumatizované hlavice indikujeme skeletální trakci s následnou sádrovou imobilizací.

Léčení extenčních zlomenin:

Konzervativním postupem ( repozice tahem ve flexi lokte za současného stlačování hlavičky radia vzad ) sice dosáhneme repozice, ale problém je získanou repozici spolehlivě udržet v sádrovém obvaze. Proto pro častou instabilitu bývají tyto zlomeniny operovány. Zlomená ulna se ošetří dlahou či nitrodřeňovou osteosyntézou, provede se repozice hlavičky radia s eventuální rekonstrukcí roztrženého lig. anulare. Doba léčení odpovídá zlomeninám kostí předloketních.

Izolovaná zlomenina

diafýzy ulny ( Monteggiova zlomenina )

Izolovaná zlomenina těla kosti loketní je vždy spojena s luxací proximální části radia v lokti. Podle úhlu dislokace ulny rozlišujeme extenční typ ( úhel otevřený vzad a hlavička radia luxována vpřed ) a vzácnější flekční typ, kde jsou poměry opačné.
Zlomenina se stává závažným problémem, pokud je přehlédnuta současná luxace radia. Repozice ulny se nedaří, znovu a znovu se dislokuje ad axim, nereponovaná hlavička zůstává trvale mimo kloub a znamená funkční poruchu kloubu. U dětí pak roste často daleko aktivněji, přesahuje proximálně úroveň kloubu a působí hrubou deformaci lokte s funkčním postižením.

Zlomeniny olekranonu

Etiologie:
Přímý úder na ohnutý loket nebo prudký nekoordinovaný pohyb do flexe při kontrakci m. triceps brachii.

Rtg:
Je odlomen buď jen hrot okovce, přičemž trojhlavý sval je zčásti stále spojen s ulnou. Pokud však linie lomu při bázi olekranonu, dochází k typické dislokaci ad longitudinem cum distractione.

Léčení:
Ke konzervativnímu postupu jsou vhodné pouze abrupce bez výrazné dislokace. Ostatní vzhledem k tahu tricepsu zůstávají i při plné extenzi v lokti dislokovány. Proto provádíme osteosyntézu šroubem nebo tahovou cerkláží (obr. tah cerkl). Na rozdíl od konzervativního postupu, kdy sádrový obvaz v extenzi lokte ponecháme až 3 týdny, po stabilní osteosyntéze nemusí být loket uložen v plné extenzi a již po týdnu můžeme zahájit pohyby.

Rtg:

Nacházíme typickou dislokaci: malý distální fragment je posunut dorzálně a mediálně. U dětí je dislokace podobná, linie lomu je však situována proximálněji. Navíc se zde často střetáváme s neúplnými subperiostálními zlomeninami často nevyžadujícími repozici.

Léčení:
Repozici zahajujeme dlouhým tahem v ose radia, 2.- 5. prst převádíme do laterální dukce, poté celé zápěstí do volární flexe. V zájmu retence reponovaných úlomků často v této pozici znehybňujeme sádrou. U starších pacientů dochází často ke kominuci, tím je stabilita nejistá. Zejména sejde-li otok, můžeme se, pokud zlomeninu rentgenologicky nekontrolujeme, dočkat nepříjemného překvapení. Proto je někdy indikována primární transfixace Kirschnerovým drátem. Imobilizace v sádrovém obvaze trvá 6 týdnů ( u dětí 3-4 týdny ). Častou komplikací především u starších pacientů bývá osteoporóza Sudeckova typu, která může léčení značně prodloužit. Pokud se nepodaří udržet anatomicky přesnou repozici, lze očekávat omezenou pohyblivost a nepříznivý kosmetický stav.
Pokud se pád děje na ruku v zápěstí volárně flektovanou, najdeme zcela opačnou dislokaci a hovoříme o zlomenině Smithově.

Zlomeniny hlavičky a proximální epifyzeolýzy radia

Etiologie:
Pád na hyperextendovaný lokte.
Rtg:
Zlomeninu posuzujeme dle rozsahu odlomené cirkumference hlavičky radia, dále pak nacházíme zlomeniny kominutivní a proximální epifyzeolýzy, které se vyskytují u dětí. Zde hodnotíme úhel sklonu hlavičky vůči diafýze.
Léčba:
U dětí má převahu léčba konzervativní. Pokud však úhel sklonu přesahuje 30 st., operujeme. Fixujeme nejčastěji Kirschnerovým, event. Prévotovým drátem. Vzhledem k anatomii cévního zásobování je hlavička téměř vždy ohrožena aseptickou nekrózou. U dospělých se v prvé fázi rovněž snažíme o konzervativní repozici. Pokud zůstává hrubá dislokace nebo zlomenina kominutivní, raději operujeme. Na rozdíl od dětí můžeme provést i extirpaci ireponibilní či nerekonstruovatelné hlavičky radia. Sádrová imobilizace v obou případech trvá 3-4 týdny.

Zlomeniny předloktí

Tvoří jednu čtvrtinu všech zlomenin. 2/3 z nich se vyskytují u dětí.

Etiologie:
Jde především o přenesené násilí při pádu, přímé násilí přichází jako důvod zřídka.


Lýza distální epifýzy předloktí

Epifyzeolýzy jsou časté v období aktivního růstu a způsobuje je pád na dorzálně flektované zápěstí.
Na rtg zjišťujeme posunutou epifýzu dorzálně a radiálně někdy i s metafyzárním úlomkem (Salter-Harris I, II)
Repozice bývá relativně snadná. V tahu a sklopením zraněného zápěstí epifýza zaskočí na své místo. Sádrovou imobilizaci ponecháme 3-4 týdny. Zranění nezanechává trvalé následky.

Diafyzární zlomeniny obou kostí

V dětském věku zde často bývají zlomeniny subperiostální, pokud jde o dislokaci, převahou flektorů jsou tyto zlomeniny obvykle dislokovány do úhlu otevřeného volárně. Výše linie lomu vzhledem k úponu supinátoru a pronátorů rozhoduje o rotační dislokaci: Při zlomenině v horní třetině proximální fragmenty ovlivňuje supinátor, distální jsou oběma pronátory rotovány do pronace. Leží-li zlomenina pod úponem m. pronator teres, jsou proximální fragmenty tímto svalem a supinátorem stavěny do neutrálního postavení, zatímco distální jsou v pronaci silou m. pronator quadratus. Jde-li o zlomeninu situovanou zcela distálně, jsou i dlouhé proximální úlomky taženy do pronace (obr. zlom předl).

Léčení:
Platí zásada přizpůsobení distální části fragmentům proximálním. Proto proximální zlomeniny mají být fixovány v supinaci, střední v postavení neutrálním a distální v pronaci. Dětské zlomeniny jsou konzolidovány po 5 týdnech, u dospělých je tato podstatně doba delší - někdy až 12 týdnů. Během celé léčby je nutné kontrolovat krevní oběh z obavy před strangulací, rtg pak kontrolovat postavení. Zlomeniny nestabilní, při interpozici periostu či svalových vláken jsme nuceni operovat. K fixaci používáme dlahy nebo nitrodřeňově zavedené Kirschnerovy dráty, u dětí rovněž elastickou osteosyntézu Prévotovu. Specifický léčebný přístup vyžadují zlomeniny otevřené.

Léčení zlomenin u polytraumatismů

Pojem polytrauma je nutné rozlišovat od polyfraktur. U polytraumatu je především bezprostředně ohrožen život, proto v popředí stojí kardiorespirační reanimace, po vyjasnění cerebrální, thorakální, a abdominální situace je teprve možné hodnotit otázky fraktur. Zlomeniny v tomto případě většinou operujeme, např. k zábraně dalších extravazálních ztrát z otevřených dřeňových dutin širokých diafýz (femury), pro neklid pacienta způsobený algickou iritací. Z toho plyne, že stabilizace končetinových traumat pomáhá zvládnout šokový stav. Rovněž při urologických rekonstrukčních operacích je primárně stabilizovat zlomeniny pánve nezbytné.

Ošetření otevřené zlomeniny patří bezpodmínečně na lůžkové oddělení. Sterilní krycí obvaz přiložený při první pomoci je nutné sejmout za přísných aseptických podmínek, nejlépe přímo na operačním sále. V léčení je nutné především provést dokonalou osteosyntézu kosti, nejčastěji použitím vnější osteosyntézy, neboť stabilizace zlomeniny lépe umožní hojení povrchních vrstev. Otevřené zlomeniny a zlomeniny s poškozením povrchních vrstev jsou zvlášť zatíženy rizikem anerobní infekce. Proto je indikována antigangrenózní profylaxe. U všech otevřených zlomenin jsou indikována antibiotika. V 90 % septických komplikací jde o infekt nosokomiální. Proto je účelné zprvu aplikovat širokospektrá antibiotika a dále postupovat dle bakteriologické situace.

Otevřené zlomeniny

Vzhledem k léčebnému programu se smývá rozdíl mezi zlomeninami otevřenými a zavřenými tam, kde jsou poškozeny měkké tkáně kryjící kost. Při klasifikaci je také nutné zhodnotit stupeň kontaminace. Všeobecně užíváme Tscherneho dělení zavřených a otevřených zlomenin.
A: Zavřené zlomeniny C = closed
C.O. - zlomenina kosti není provázena poškozením měkkých tkání
C.I. - na kůži v úrovni zlomenin jsou povrchní oděrky a tkáň je úlomky zhmožděna
C.II. - zlomenina je provázena hlubokými a kontaminovanými kožními oděrkami, místním zhmožděním kůže a svalů
C.III.- rozsáhlé kontuze kůže a svalů typu décolement, rozvíjející se compartement syndrom.

B: Otevřené zlomeniny O = open
O.I - kůže je čistě roztržena
O.II. - kůže i ostatní měkké tkáně nad úlomky jsou zhmožděné, středně těžká kontaminace rány
O.III - rozsáhlá kožní destrukce měkkých tkání , poranění cév a nervů. Těžká kontaminace rány, tříštivé zlomeniny
O.IV.- subtotální až úplná amputace. Periferie zcela ischemická a amputovaná část s centrálním pahýlem spojuje nejvýše 1/4 obvodu měkkých tkání.

Hojivost je u dětí dobrá, nutná doba doléčení zlomenin je oproti dospělým kratší. Aktivitou růstových plotének obou konců dlouhých konců dlouhých kostí můžeme pozorovat spontánní remodelace dislokací ad latus a některé i ad axim, které dovolují uplatnit v převaze konzervativní postup léčení. Této vlastnosti však věkem ubývá. Nikdy se spontánně nekorigují dislokace rotační.
Rozdíl shledáváme i v četnosti jednotlivých typů zlomenin. Jak je např. zlomenina krčku stehenní kosti vzácná u dětí, o to častější je ve věku dospělém, u suprakondylických zlomenin paže je tomu přesně naopak.

Specifita dětských zlomenin

Odlišnost zlomenin v dětském věku je dána faktem, že zraněná kost je v období růstu. Rostoucí kost je pružnější, odolnější na ohyb, periost však nelne tak pevně k diafýze jako v dospělosti. Tak se může periost odloučit, sloupnout s kosti, aniž by se roztrhl. Tím vysvětlujeme značné kulovité svalky, které vznikají právě v místě narušeného kontaktu periostu s kortikalis. Časté jsou subperiostální zlomeniny: typ vrbového proutku (green stick frakt.) nebo typ patky sloupu (torus frakt.), které patří mezi zlomeniny neúplné (obr. neúpl zlom ).
Kloubní vazy jsou relativně pevnější než kost, rozhodně násilí více odolávají než kloubu přilehlé růstové ploténky.Proto jsou vazy v dětském věku úrazem poškozeny vzácně.
Růstová ploténka představuje naopak místo nejvíce zranitelné. Typickým nálezem dětského věku je posun v místě této ploténky - epifyzeolýza (obr. epifyzeol ). Ve vrstvě růstové ploténky (chrupavky) je nejcennější růstová - germinativní zóna, kde se vytvářejí nové buňky, zajišťující růst kosti do délky a ve správné ose. Při čisté epifyzeolýze (dle Salter-Harrise I. typ) je tato zóna linii posunu vzdálena a riziko poruchy růstu je malé. Toto platí i u S-H II. typu, kdy se spolu s posunutou epifyzeolýzou odlamuje i část metafýzy (tzv. Hollandův trojúhelník ). III. typ Salter-Harrise je vlastně zlomeninou epifýzy, kdy linie lomu musí zákonitě procházet všemi vrstvami růstové ploténky, tedy i vrstvou zárodečnou. Ještě více je to patrné při zlomenině epifýzy, kde linie lomu pokračuje i do metafýzy ( S-H IV. ). Kompresí ( S-H V.) je ovšem germinativní zóna zraněna rovněž. Pokud bychom nechali typy epifyzeolýz, kde je germinativní zóna zraněna, dislokovány, je ohrožen další správný osový růst kosti, neboť růstová ploténka pak neroste symetricky. Z tohoto důvodu a pro obavu z následných degenerativních změn při možné poruše celistvosti kloubní styčné plochy často indikujeme přesnou otevřenou repozici a osteosyntézu.

Sekundární-nepřímé (indirektní ) hojení je typické při konzervativním léčení zlomenin. Do hematomu penetrují cévy z okolí, vzniklá granulační tkáň se zpevňuje kolagenními vlákny. Tento svalek postupně osifikuje,vznikne zprvu pletivová kost neschopná ještě plnit statickodynamické nároky. V následné remodelační fázi se rezorbuje nadměrný periostální a endostální svalek , původně pletivová kost se mění v lamelární a znovu se obnoví dřeňový prostor.
Jak pro nepřímé (přes etapu primárního kostního svalku), tak pro přímé (interkortikální kontaktní či štěrbinové bez primárního kostního svalku) jsou nutné jisté podmínky: mechanický klid zlomeniny a optimální cévní saturace. Pokud nejsou splněny, kost se nehojí a situace spěje k vzniku pakloubu.

Hojení kostí

Primárně- interkortikálně se kost hojí tam, kde nezůstane po repozici mezi fragmenty žádný prostor, do něhož by z okolí mohly vrůstat cévy (kompresivní osteosyntézy). Osteony postupně přemostí linii lomu (osteoklast vytvoří resorpční kanál, v němž vrůstající kostní céva s osteoblasty tvoří lamelární kost) = kontaktní (direktní) hojení. Tam, kde intimní kontakt fragmentů není, vrůstají do štěrbiny cévy z periostu a záhy i ze spontánně se reparujícího endostu. Štěrbina se vyplní primární kostí, do níž z obou vitálních fragmentů vstupují osteony a přestaví ji v kost lamelární = štěrbinové hojení. V případě kontaktu fragmentů vitálního s avitálním vstupují cévy a osteony pouze z jedné „živé“ strany a před fází přestavby musí dojít nejprve k revitalizaci nekrotického fragmentu.