Dlahová osteosyntéza má široké uplatnění. U dětí formou dlahy neutralizační (pouhé spojení fragmentů dlahou), u dospívajích a dospělých dlahou kompresivní aplikovanou klasicky dle návrhu AO (švýcarský Arbeitsgemeinschaft für die Oseosynthesefragen) pomocí přídatného kompresária (obr. K dlaha AO) či modernější samokompresní a nízkokontaktní dlahy a pod. U víceúlomkových zlomenin můžeme použít k připojení jednotlivých fragmentů techniky tahových šroubů (obr. tah šroub), kdy způsobem předvrtání kanálků pro jednotlivé šrouby navzájem spojíme úlomky přítažnou silou.
Zevní osteosyntéza se uplatní především v léčení otevřených, kominutivních a infikovaných zlomenin (obr. zev osteos). Lze ji aplikovat jako jednorovinnou (šrouby jsou zavedeny v jedné linii buď ve frontální či sagitální rovině) nebo vícerovinnou (kombinací v obou předešlých či v rovinách rozličných - Ilizarovův způsob).
Tam, kde úspěch rekonstrukčních operací nelze předpokládat (např. krajina proximálního femuru v gerontotraumatologii), primárně indikujeme aplikaci endoprotézy.

K osteosyntéze

(viz příslušná kapitola) můžeme použít:
U abrupcí, avulzí (separace v chrupavce), epifyzárních úrazů, zlomenin čéšky a pod. cerkláž drátěnou smyčkou, tahovou cerkláž (úlomky naléhají na sebe pod tlakem; drát osmičkově obepíná dva Kirschnerovy dráty zavedené paralelně s osou kosti - obr. tah cerkl ), jednotlivé šrouby maleolární, spongiózní i kortikální, Kirschnerovy dráty a pod.
Nitrodřeňové osteosyntézy indikujeme u zlomenin dlouhých rourovitých kostí. Elastické Prévotovy pruty nebo Küntscherův hřeb bez předvrtání dřeňové dutiny se uplatňují zejména u úrazů femuru v dětském věku. Prévotův způsob či Kirschnerovy dráty dominují u řešení zlomenin dětských předloktí. U dospělých je stabilní nitrodřeňová osteosyntéza metodou volby u zlomenin dlouhých kostí dolní končetiny, a to zejména tzv. zajištěné hřebování propojením v dutině kosti umístěného hřebu s příčně zavedenými šrouby na obou jeho koncích. Enderova technika nitrodřeňové osteosyntézy se stále uplatňuje v řešení některých zlomenin proximálního femuru.

Léčebné zásady

Spočívají v aplikaci repozičních manévrů s následnou retencí úlomků. Rehabilitace doplňuje léčení.
V konzervativním postupu je rozhodující kvalita repozice. Repoziční manévry provádíme tak, že distální fragment přizpůsobujeme fragmentu proximálnímu. Reponujeme jednorázově manuálně nebo postupně extenčními aparáty nebo skeletální trakcí. Celková anestézie vyloučením svalových spazmů repozici příznivě ovlivňuje. K znehybnění používáme především sádrových obvazů podložených, někdy i nepodložených (např. u zlomeniny člunkové kosti ruky).

K operaci zejména indikujeme:
- komplikované zlomeniny s nervovými a cévními poruchami
- nitrokloubní zlomeniny s narušenými styčnými kloubními ploškami, s interponovanými fragmenty
- zlomeniny s interpozicí měkkých částí mezi fragmenty, které brání anatomické repozici
- zlomeniny šikmé a spirální, které jsou nestabilní
- zlomeniny otevřené
- zlomeniny u polytraumatismů

Podle průběhu linie lomu dělíme zlomeniny na:
- příčné
- šikmé
- spirální
- zlomeniny tvaru T a Y

Podle dislokace se zlomeniny dělí na dislokované:
- ad latus ( na stranu )
- ad longitudinem ( do délky )
- cum contractione ( s přesunem a překrytím úlomků )
- cum distractione ( s odtažením úlomků )
- cum impactione ( se zaklíněním )
- ad axim ( do úhlu )
- ad peripheriam ( rotační )

Stlačením vznikají zlomeniny kompresivní. Probíhá - li kostí pouze jedna linie lomu, jde o jednoduchou zlomeninu, je-li jich naopak více, hovoříme o víceúlomkových zlomeninách, event. o tříštivých (kominutivních ) zlomeninách.

Rozdělení zlomenin

Odolnost kosti je závislá na její elasticitě a architektonice kostních trámců. Při velké intenzitě vnější síly na zdravou kost vzniká zlomenina traumatická, je-li již kost narušena patologickým procesem, jde o zlomeninu patologickou. Dlouhotrvajícím přetěžováním, námahou, mohou vzniknout spontánní - stresové (únavové) zlomeniny.

Podle intenzity vnější síly zlomeniny dělíme na:
- úplné
- neúplné
- přímé ( lomná čára probíhá přímo v místě násilí )
- nepřímé ( přenesením síly na vzdálenější místo kosti )

Sudeckův algodystrofický syndrom

Jde o subkortikální reakci na algické aferentní podněty, a tou je vazokonstrikce. Proto se tak často projevuje jako součást traumatických a postfixačních bolestí. Postihuje především nemocné od 4. decenia, neurovegetativně stigmatizované, častěji ženy. Vedoucím příznakem je bolest, otok, postupně lokálně stále výraznější hyperestézie, bledý, tuhý edém, zvýšená potivost, postupná hypotrofie okolních tkání, kloubní ztuhlost. V dalším stádiu je kůže až cyanotická, chladná, potivá, lesklá, prosáklá.Na rtg zřetelné známky skvrnité osteporózy. Ve 3.stadiu se nálezy prohlubují, může dojít k atrofiím, zřetelně sníženému prokrvení, kloubním kontrakturám, na rtg difúzní osteoporóze.
V poúrazových stavech přílišná snaha o aktivní funkční zapojení postižené oblasti, přikládání studených obkladů na dystrofické edémy, které jsou způsobeny sníženou cévní saturací, nezřídka situaci ještě více zhoršuje. Vzhledem k oběhové soustavě k tomuto syndromu disponují akrální části končetin. Bez odborné rehabilitační péče a příslušné farmakoterapie projevy algodystrofického syndromu často komplikují a neúměrně prodlužují poúrazovou rekonvalescenci.

Porucha kostního hojení - paklouby

Paklouby vitální mají dobré cévní zásobení, ale hojení selhává pro nestabilitu úlomků. Charakteristickým je na rtg vřetenovitě vrstevnatý periostální svalek - hypertrofický pakloub (obr. hyper pkl). Po nedostatečné repozici zlomeniny naopak vídáme na rtg spíš absenci periostálního svalku - oligotrofický vitální pakloub (obr. ).
Paklouby avitální (obr. ) nemají optimální cévní zásobení (např. nekrotický motýlovitý mezifragment, víceúlomkové, tříštivé zlomeniny, primárně snížená cévní saturace u diabetu a ateroskleróze). Častou příčinou jsou zánětlivé komplikace v důsledku primárního či pooperačního infektu. Optimální cévní síť se v takovém případě vůbec nevytvoří a vzniká patologický kruh: infekt poruší stabilitu osteoyntézy a nestabilita dále zhoršuje biologické předpoklady k zhojení (infikovaný pakloub).

Změny kostní kvality

spongiotizace kortikalis (specifický typ osteoporózy): dlouhodobě ponechaná dlaha supluje v tomto úseku kortikalis, čímž tato se strukturou postupně více podobá spongióze. Bývá příčinou zlomeniny po odstranění osteosyntetického materiálu,
- osteoskleróza je důsledek zvýšené činnosti osteoblastů; spongioskleróza je rtg obraz ztluštělých spongiózních trámců, takže celý průmět odpovídá denzitě kompakty. Jde v podstatě o přechodnou fázi procesu hojení kosti po zlomeninách. Délka tohoto období závisí na typu zlomeniny (např. víceúlomkové s avitálními fragmenty), použité osteosyntéze, případných následných komplikacích (infekt, ischemie) a biologickém stáří pacienta,
- absorpce lomných ploch (specifický typ přechodné poúrazové kostní atrofie) je výsledkem osteoklastické resorpce časné fáze kortikálního hojení. Projevuje se již po několika dnech u fisur, nedislokovaných zlomenin (os scaphoideum) , únavových stres zlomenin a pod.,
- osteolýza je především projevem septické komplikace i ischémie,
- periostóza je de facto periostální svalek,
- osteonekróza je projevem ischémie a infektu,
-osteoporóza provází veškeré poúrazové stavy s dlouhou imobilizací a následnou hypoaktivitou.Je důsledkem smíšených úrazů s neurálním postižením, poškozením povrchových struktur (popáleniny, kožní defekty ztrátové, nekrotické a pod.), což souvisí se zhoršeným cévním zásobením. Zvláštní typ představuje Sudeckova skvrnitá osteoporóza (viz dále). Specifickou disciplinou je problematika osteoporózy v gerontotraumatologii.

Desaxace, angulace

vznikají srůstem ad axim dislokované zlomeniny, asymetrickým postižením růstové chrupavky (epifyzární fraktury typu Salter-Harris III-IV).
Přerůsty

pozorujeme po zlomeninách dlouhých kostí u dětí excitací růstové ploténky vlivem spontánní biologické reparační aktivity, kterou případné operační postupy mohou ještě potencovat.
Zkraty
- absolutní vznikají ztrátou či výrazným omezením potence růstové chrupavky (děti), po ztrátových úrazech, avaskulárních nekrózách, ankylozách,
- relativní změnou kolodiafyzárního do varozity po úrazech horního konce femuru, zhojením ad axim dislokovaných zlomenin a pod.

Avaskulární epifyzární nekrózy,

kdy úrazem či nezbytnou chirurgickou intervencí dojde k poruše cévní saturace epifýzy s následnou destrukcí kosti i chrupavky.

Změny kloubní hybnosti

- omezení pohybového rozsahu kloubní diskongruencí, změnou kvality kloubního pouzdra a stabilizačního aparátu kloubu, změnou kvality svalů, které se na činnosti příslušného kloubu podílejí, projevy Sudeckova algodystrofického syndromu,
- poúrazová instabilita kloubu poškozením a nedostatečnou reparací vnitřních a zevních kloubních ligament či kapsulárních vazů, event. i dalších přídatných anatomických struktur (retinakula, disky, diskoidy, menisky a pod.), jakož i selháváním stabilizační funkce na kloub působících svalů.

Poúrazové stavy jsou okamžité i následné změny na pohybovém aparátu jednoznačně související s traumatem.

Sekundární artrózy vznikají na základě:
- úrazem vzniklého defektu hyalinní kloubní chrupavky, která sama není schopna regenerace a hojí se chrupavkou vazivovou mnohem víc disponující k artrotickým změnám,
- kloubních instabilit, kdy je akcentován mechanický faktor vzniku artróz,
- ischémie,
- poúrazové chronické synovitidy, kdy hyalinní kloubní chrupavka postrádá svůj základní zdroj výživy,
- zánětlivých komplikací nitrokloubních úrazů,
- poúrazové absence přídatných anatomických kloubních struktur (např stavy po totální meniscektomii ).

M.Blount

- vzniká tlakovou zástavou enchondrální osifiace v posteromediální či pouze v mediální části proximální fýzy tibie.Rozlišujeme infantilní typ (genua vara batolat disponují k mediálnímu přetížení fýzy) a pubertální typ s traumatickou „nárazovou“ etiologií (atletika, kopaná). Významně se podílejí genetické dispoziční faktory. Léčba spočívá v korekčních ortézách, odlehčování. Riziko trvalých varózních desaxací často i s vnitřní torzí (viz posteromediální postižení fýzy). Při jasně lokalizovaných poruchách lze zvážit dočasnou epifyzeodézu aktivní části fýzy. Trvalou angulaci lze řešit korekční osteotomií.
Uvedené osteochondrózy patří výskytem mezi nejčastější. Dosud jich však bylo popsáno v různých lokalizacích dětského skeletu několik desítek. Pro klinickou praxi je významné, že primárně jde o algické subjektivní obtíže s ne vždy zcela jasným rentgenologickým obrazem. Lokalizace je osteochondrální - především fyzární, tedy oblast s vysokou frekvencí výskytu primárních kostních tumorů. V diagnostických rozvahách je třeba toto mít neustále na paměti.

fyzární:

M.Scheuermann - osteochondróza horní příp. i dolní kruhové fýzy obratlového těla. Tlak na její přední oblast vede k poruše enchondrální osifikace. Zadní část je odolná díky intervertebrálním kloubům. Výsledkem je retardace až zástava růstu přední zóny obratle. Částečnou protruzi disku do subchondrální spongiózní kosti popsal Schmorl ( rtg tzv. Schmorlův uzel). V klinice dominuje bolest, zvýšená kyfóza hrudní páteře. Prevalence chlapci v druhé růstové akceleraci, postižena může být i oblast bederní, kde změny sagitální křivky bývají menší. Rtg obraz tří obratlů s ventrálním snížením o 5 stupňů, hrudní kyfóza nad 25 stupňů a její projevy i torakolumbálně spolu s Schmorlovou protruzí znamenají plnou manifestaci choroby. Základem kauzální léčeby je korekční ortézování a posilování extenzorů páteře. Prognóza: riziko trvalé defigurace obratlů.

Neartikulární:

apofyzární:
M.Osgood-Schlatter - osteochondróza tuberositas tibie. Lokální bolestivost, rtg změny. Nadměrný tah úponové šlachy čtyřhlavého svalu způsobuje trvalou mechanickou avulzi. Výsledkem těchto průběžných mikrotraumat je porucha enchondrální osifikace apofýzy. Prevalence chlapci v období růstového spurtu.Léčba symptomatická, snížení mechanických působků až imobilizace, později eventuálně chirurgická fůze apofýzy. Prognóza relativně příznivá.
M.Haglund-Sever - porucha enchondrální osifikace dorzální apofýzy kalkaneu. Projevuje se bolestí dorzoplantární oblasti paty zejména v období první růstové akcelerace. Nepravidelnost osifikace na rentgenogramu je pro tuto apofýzu typická, proto jako onemocnění klasifikujeme pouze nálezy s rozvinutým klinickým obrazem. Etiologie: tlakové a tahové přetížení. Léčba symptomatická, odlehčení. Prognóza vždy dobrá.

Osteochondrosis dissecans

- separace osteochondrálního fragmentu kloubní kontaktní plochy. Etiologie polyfaktoriální, genetické dispozice, trauma. Oddělená část buď zůstane in situ, či vycestuje do nitra kloubu. Lokalizace: mediální kondyl femuru, trochlea talu, hlavička radia. Věk: dospívání. Léčba: Zabránit migraci volného fragmentu ( např. osteochondrální fixací), v případě již volného fragmentu jeho repozice s transchondrooseální fixací či exstirpace a výplň defektu. Prognóza: riziko sekundární artrózy.
M.Köhler I - porucha enchondrální osifikace kostního jádra navikulární kosti tarzu. Etiologie: tlak, genetické dispozice. Prevalence chlapci mladšího školního věku. Bolestivost, edém, jasné rtg změny. Léčení: odlehčení, symptomaticky. Prognóza relativně příznivá.

sekundární:
M.Perthes - viz příslušná kapitola

Artikulární

primární:
M.Freiberg-Köhler - porucha enchondrální osifikace hlaviček II.či III.matatarzu působením tlaku či opakovaných mikrotraumat. Vyskytuje se především u dospívajících dívek. Bolestivost, jasné rtg změny. Léčení: odlehčení (ortézy), vyřazení z funkce (sádrová imobilizace). U rozvinuté formy riziko trvalé defigurace hlaviček a vznik sekundární artrózy.
M.Panner - porucha enchondrální osifikace hlavičky humeru traumatické etiologie (Adams např.obviňuje časnou sportovni orientaci na košíkovou u dětí a zároveň popsal tytéž změny i na trochlee humeru). Prevalenci mají chlapci školního věku. Léčení symptomatické, v akutním stadiu imobilizace, omezení dynamické zátěže. Prognóza příznivá.

Aseptické nekrózy

- osteochondrózy

Skupinu osteochondróz (častěji užívané synonymum) charakterizuje specifický rtg obraz ložiskových změn rostoucího skeletu. Jde o poruchu enchondrální osifikace (osteo- i chondrogeneze) rozličné etiologie (avaskulární, traumatické, genetické, metabolické a pod.) do té doby normálně se vyvíjejících růstových jader. Dělí se na:

V kostní traumatologii

je nutné napravit patologické postavení úrazem vzniklých a posunutých fragmentů. Toho dosáhneme repozicí, kterou provádíme konzervativně nebo operačně. Repozice je úkon, při němž různými manévry přizpůsobujeme periferní fragment fragmentu centrálnímu. Při uspokojivém postavení fragmentů je takto fixujeme (imobilizační obvazy, osteosyntéza). U víceúlomkových zlomenin můžeme postupovat rovněž konzervativně, k přesně anatomické rekonstrukci je však většinou nutný postup operační. Hlavní zásada pak je, vitální fragmenty postupně spojovat tak, abychom vytvořili situaci obdobnou prosté dvouúlomkové zlomenině. Tuto pak po repozici zajistíme osteosyntézou.

Provedení obstřiků

a punkcí vyžaduje anatomické znalosti příslušných krajin. V některých situacích je lze provést ve spolupráci s anesteziologem, často i pod sonografickou kontrolou (např. kyčelní kloub u dětí). Incize jsou v ortopedii zásadním úkonem především u akutních purulentních stavů. Přednost před punkčními technikami jim dáváme často proto, že je nutné minimalizovat toxické proteolytické působení hnisu na významné anatomické struktury (stratum synoviale, hyalinní kloubní chrupavka, fýzy apod.). Trvání fenestrace ložiska k opakovaným terapeutickým zásahům zajišťujeme drenem. Tzv. proplachová drenáž (laváž) spočívá v zajištěném průtoku léčebného roztoku ložiskem.

Injekční formou

aplikujeme intraartikulárně farmaka při abakteriálních burzitidách, artritidách, artrózách, osteochodrózách (antiartrotika, antilogistika, chondroprotektiva aj.). Punkce jsou indikovány z důvodů diagnostických (hemartros, bakteriální vers. purulentní zánět) a léčebných. Často nelze určit přesnou hranici těchto pojmů. Každá evakuace působí léčebně již tím, že snižuje kompresi v anatomicky vymezeném prostoru. Rovněž zamezí dalšímu toxickému působení patologického obsahu na tkáně. Současně lze do evakuovaného prostoru aplikovat léčiva.

Operační terapie

Operační terapie je hlavní posláním veškerých chirurgických oborů. Jsou vypracovány operační přístupy v jednotlivých anatomických krajinách, rovněž operační postupy v určitých indikačních oblastech. Přesto v žádném případě nelze hovořit o postupech schematických. Každá z operací vyžaduje v různé míře specifický, individuální postup. Mezi základní intervenční výkony v ortopedii patří obstřiky, punkce a incize. Obstřik indikujeme zejména u entézopatií (bolestivých úponů šlach , ale i svalů a ostatního stabilizačního systému kloubů), tendovaginitid, tzv. úžinových syndromů (sy.canalis carpi aj.), kdy očekáváme účinek analgetický, metabolický a protizánětlivý.